Популярное на сайте

Пошаговые инструкции



Готовые шаблоны для инженера по ОТ:


поиск норматива

Вход для зарегистрированных пользователей

Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Войти как пользователь:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Форма 5 Заключение государственного инспектора труда

Вам нравится сайт dogma? Тогда нажмите на кнопку:
Скачать бесплатно формате MS-WORD: Загрузить
Скачать бесплатно в архиве: Загрузить
Основание: Постановление Минтруда РФ № 73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве ...»


Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда

по несчастному случаю ________________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему «___» _____________ 20__г. в ___ час ___ мин

с ______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и

_______________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/

______________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

______________________________________________________________________________

Мною ___________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием ____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов

______________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,

______________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

______________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _______________________

______________________________________________________________________________

(указываются причины и основания проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __________________

______________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников

______________________________________________________________________________,

правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

пол (мужской, женский) _________________________________________________________

дата рождения _________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) __________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ____________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

______________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число, месяц, год)

Стажировка с __» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.

______________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай с «___» _____________ 20__г. по «___» _____________ 20__г.

______________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

______________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

______________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

______________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________________________

______________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

______________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

______________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

______________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

______________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

______________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как _____________________________________

(связанный/не связанный)

с производством, оформлению актом ______________________________________________,

(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)

учету и регистрации ____________________________________________________________

(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

______________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные

______________________________________________________________________________

требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

______________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

______________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными

______________________________________________________________________________

в настоящем заключении)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)



Назад в раздел

- Вы можете задать вопрос или написать свои комментарии по этому документу:
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить файл
 
Поискать по сайту Яндексом:





Последнее на форуме  
19.04.18 20:36
АНО "Тюменский Межрегиональный Центр Охраны Труда"
Здравствуйте. Я с Махачкалы. Мне посоветовали обратиться к Вам. Мне нужно получить удостоверение о подготовке...
19.04.18 19:39
Методические рекомендации «Организация и порядок проведения предрейсовых медицинских осмотров водителей транспортных средств»
Цитата
Елена пишет: Какие существуют нормы АД для водителей по возрастам?
При каком АД отстраняют ...
19.04.18 10:48
ООО "HSA Аттестация" Смоленский филиал
Здравствуйте! [LEFT][SIZE=9px]смоленское областное государственное бюджетное учреждение «Новодугинский...


Новости    
Услуги по ОТ: