Популярное на сайте

Пошаговые инструкции



Готовые шаблоны для инженера по ОТ:


поиск норматива

Вход для зарегистрированных пользователей

Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Войти как пользователь:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Форма 4 Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Вам нравится сайт dogma? Тогда нажмите на кнопку:
Скачать бесплатно формате MS-WORD: Загрузить
Скачать бесплатно в архиве: Загрузить
Основание: Постановление Минтруда РФ № 73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве ...»


Форма 4

АКТ
о расследовании группового несчастного случая (тяжелого
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________________несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего «___» ______ 20__г. в _____ час ____ мин

__________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________________________

/ОКОНХ основного вида деятельности/, наименование вышестоящего федерального органа

_________________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

проведено в период с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

_________________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ___________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_________________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

_________________________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

(число, месяц, год)

Стажировка с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

_________________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай с «___» ______ 20__г. по «___» ______ 20__г.

_________________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай ______________

_________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ___________________

_________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_________________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

_________________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

_________________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ___________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

_________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_________________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

_________________________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

_________________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

_________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

_________________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

_________________________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

_________________________________________________________________________________

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

_________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

_________________________________________________________________________________

несчастный случай)

_________________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_________________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

_________________

(дата) 



Назад в раздел

- Вы можете задать вопрос или написать свои комментарии по этому документу:
Фролова Рафида
Мне нужен образец акта расследования группового несчастного случая, у меня в ДТП 9 пострадавших
Имя Цитировать
Гость
Мне нужен образец акта расследования группового несчастного случая, у меня в ДТП 6 пострадавших
Имя Цитировать
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить файл
 
Поискать по сайту Яндексом:





Последнее на форуме  
17.07.18 17:09
Торгово-Промышленная Палата Ставропольского края
Здравствуйте! Вышлите пожалуйста коммерческое предложение на проведение специальной оценки условий труда...
13.07.18 18:23
Приложение №2 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011г. №302н
Здравствуйте. У меня вопрос - В приложении 2 к приказу МЗ и СЗ РФ 302н в пункте 13 идет речь о работах,...
13.07.18 10:43
ООО "Академия Линейного Персонала"
Добрый день! можно узнать цены?на 1 раб. место?


Новости    
Услуги по ОТ: