Популярное на сайте

Пошаговые инструкции



Готовые шаблоны для инженера по ОТ:


поиск норматива

Вход для зарегистрированных пользователей

Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Войти как пользователь:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Форма 2 (Н-1) Акт о несчастном случае на производстве

Вам нравится сайт dogma? Тогда нажмите на кнопку:
Скачать бесплатно формате MS-WORD: Загрузить
Скачать бесплатно в архиве: Загрузить
Основание: Постановление Минтруда РФ № 73 от 24.10.2002г. «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве ...»


Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

_________________

__________________

М.П.

АКТ № _____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

______________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая
______________________________________________________________________________

принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения _________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_______________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай , __________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

Несчастный случай с "___" _____ 20__г. по "___" _____ 20__г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

___________________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

___________________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
______________________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

______________________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

_____________________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая

(подписи)

(фамилии, инициалы)

"___" _______ 20__г.



Назад в раздел

- Вы можете задать вопрос или написать свои комментарии по этому документу:
Страницы: 1 2 След.
Гость
КАК ЗАПОЛНИТЬ АКТ?
Имя Цитировать
Мария
а что сложного? какие именно вопросы Вас интересуют?
Имя Цитировать
Гость
вы можете предложить акт о несчастном случае перелома ноги
Имя Цитировать
Гость
ДЕ МОЖНА СКАЧАТИ ЗАПОВНЕНИЙ АКТ?
Имя Цитировать
татьяна
спасибо :)
Имя Цитировать
Гость
где скачать заполеный акт ?
Имя Цитировать
Галатея
Подождите немного. Формы акта поменялись. Скоро поменяем на сайте
Имя Цитировать
Гость
Цитата
Галатея пишет:
Подождите немного. Формы акта поменялись. Скоро поменяем на сайте
Где найти новую форму акта
Имя Цитировать
Гость
Здравствуйте!
Очень интересует новая форма акта Н-1 где можно найти?
Имя Цитировать
Гость
У вас устаревшая форма акта Н-1. Только что мне сказали в ФСС, что она изменилась постановлением от 09.07.2014 добавились подпункты в 7 пункт про аттестацию рабочего места.
Имя Цитировать
Страницы: 1 2 След.
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить файл
 
Поискать по сайту Яндексом:





Последнее на форуме  
25.04.18 14:14
Программа первичного инструктажа на рабочем месте
Цитата
INNA написал: С какой периодичностью должна пересматриваться программа проведения первичного ...
24.04.18 11:06
Приложение №1 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011г. №302н
Здравствуйте, учителя и технические работники школы какой пункт?
19.04.18 20:36
АНО "Тюменский Межрегиональный Центр Охраны Труда"
Здравствуйте. Я с Махачкалы. Мне посоветовали обратиться к Вам. Мне нужно получить удостоверение о подготовке...


Новости    
Услуги по ОТ: