Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

___________________________ (место составления протокола)

“

«___» _____________ 20__г.

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

от «___» _____________ 20__г. № ___

________________________________________________________________________________

в помещении ____________________________________________________произведен опрос

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2) дата рождения _______________________________________________________________

3) место рождения ______________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________

телефон _______________________________________________________________________

5) гражданство _________________________________________________________________

6) образование _________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________

______________________________

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________

________________________________________________________________________________

По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.

_____________________________________________________, могу показать следующее:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц _______________

________________________________________________________________________________

заявления		. Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ___________________________________________________

Протокол прочитан вслух ________________________________________________________

Замечания к протоколу __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Протокол составлен ______________________________________________________________