Журналы

Бланки удостоверений



Популярное на сайте

Пошаговые инструкции



Готовые шаблоны для инженера по ОТ:




Вход для зарегистрированных пользователей

Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?
Войти как пользователь:
Войти как пользователь
Вы можете войти на сайт, если вы зарегистрированы на одном из этих сервисов:

Вам нравится сайт dogma? Тогда нажмите на кнопку:
Скачать бесплатно формате MS-WORD: Загрузить
Скачать бесплатно в архиве: Загрузить


Предлагаем Вашему вниманию три формы паспорта здоровья. Какую выбирать - решайте сами.


Вариант паспорта здоровья, составленный на основании требований п. 10.2 приказа 302н

Паспорт здоровья работника № 2

Дата заполнения паспорта - 12 февраля 2012 года

Сведения о медицинской организации

Наименование

ООО «Больница №1»

Фактический адрес местонахождения

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 1

Код по ОГРН

222333

Сведения о работнике (поступающем на работу)

фамилия, имя, отчество

Иванов Иван Иванович

дата рождения

12 декабря 1970 года

Пол

Мужской

Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

63-00 658753, выдан ОВД г. Екатеринбурга Свердловской обл.

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 11-1

Телефон

222222

Номер страхового полиса ОМС

333333

Сведения о работодателе

Наименование

ООО «ХХХ»

Форма собственности

Частная

Вид экономической деятельности по ОКВЭД

22.22

Наименование структурного подразделения (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник)

Сварочный цех №1

Наименование должности (профессии) или вида работы

электрогазосварщик

Вредные производственные факторы (вид работы)

Наименование

№ приложения

Пункт

Класс условий труда

Стаж контакта с фактором

Ультрафиолетовое излучение

1

3.3

3.1

5 лет 6 месяцев

Сварочные аэрозоли, в том числе содержащие менее 20% марганца

1

1.1.4.8.2

3.1

5 лет 6 месяцев

Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения

Наименовании е

ООО «Больница №1»

Фактический адрес местонахождения

Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Мира 1


Заключения врачей-специалистов, принимавших участие в проведении предварительного или периодического медицинского осмотра работника

Хирург




Терапевт




результаты лабораторных и инструментальных исследований,





заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.











Вариант паспорта здоровья по приказу Минздравсоцразвития РФ №67н от 24.02.09г.

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ПЗ

Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 24 февраля 2009 г. N 67н

Обложка

Министерство здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________

число месяц год

4. Адрес: _________________________________________________________________

ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________

5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________

наименование страховой медицинской организации

________________________________________________________________________

6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________

7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________

8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________

9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного

врача)) ___________________________________________________________________

Сигнальные отметки

Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________

Лекарственная непереносимость _____________________________________________

(указать, на какой препарат)

Аллергическая реакция _____________________________________________________

(да/нет)

Дополнительная диспансеризация

Наименование

Годы (вписать)

2009

 



 

Дата

Группа состояния здоровья <*>

Подпись врача

--------------------------------

< *>

I группа - практически здоров;

II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении

профилактических мероприятий;

III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения

(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или

лечении в амбулаторных условиях;

IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в

стационарных условиях;

V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи

(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).

Показатели состояния здоровья

N
п/п

Наименование

Годы (вписать)

2009

1

Рост

2

Вес

3

Частота сердечных сокращений

4

Артериальное давление (АД)

Прочие показатели:

Подпись врача

Факторы риска развития социально-значимых

заболеваний <***>

2009 <*>

1

Наследственность (ССЗ <*>, СД
<**>, онкологические заболевания)

2

Курение

3

Избыточный вес

4

Гиподинамия

5

Стресс

6

Повышенное АД

7

Нерациональное питание

Подпись врача

--------------------------------

<*> После 2009 г. - вписать.

<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.

<**> СД - сахарный диабет.

<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.

Классификация артериальной гипертензии

Показатели

АД систолическое

АД диастолистолическое

Оптимальное

< 120

< 80

Нормальное

120 - 129

80 - 84

Высокое нормальное

130 - 139

85 - 89

Артериальная гипертензия

АГ I степени ("мягкая")

140 - 159

90 - 99

АГ II степени ("умеренная")

160 - 179

100 - 109

АГ III степени ("тяжелая")

>= 180

>= 110

Изолированная
систолическая гипертензия

>= 140

< 90

Норма сахара крови натощак

6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)

Целевой уровень холестерина
без КБС

менее 5 ммоль/л

Расчет индекса массы тела (ИМТ):

ИМТ =

Вес (кг)

Рост (в метрах) в квадрате

норма

18,5 - 24,9

предожирение

25 - 29,9

ожирение I степени

30 - 34,9

ожирение II степени

35 - 39,9

ожирение III степени

40 и более

Проведенные лабораторные исследования

Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический
анализ крови:

- гемоглобин

- лейкоциты

- тромбоциты

- СОЭ

Биохимический
анализ крови:

- исследование
сахара крови

- билирубин

- общий белок
сыворотки крови

- исследование
уровня
холестерина
крови

- амилаза

- креатинин

- исследование
уровня
липопротеидов
низкой
плотности

- исследование
уровня
триглицеридов
сыворотки крови

- мочевая
кислота

продолжение таблицы

Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Клинический
анализ мочи

- белок

- сахар

- лейкоциты

- эритроциты

Онкмаркер
специфический
CA-125

Онкмаркер
специфический
PSA

Цитология
мазка из
цервикального
канала

Проведенные функциональные исследования

Наименование
показателя

дата

значения

дата

значения

дата

значения

дата

значения

Электрокардио-
графия

Флюорография

Маммография

Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации

Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации

Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации

Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания

Заболевания, выявленные в ходе

дополнительной диспансеризации

Дата
установления

20__ г.

Код по МКБ-X

Наименование заболевания

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог

Невролог

Офтальмолог

Хирург

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог

Невролог

Офтальмолог

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог

Невролог

Офтальмолог

Хирург

Заключение (рекомендации) врачей-специалистов

Врач-специалист

20__ г.

Заключение (рекомендации)

Подпись

Акушер-гинеколог

Невролог

Офтальмолог

Хирург

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья

2009

Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья

20­­__

Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья

20­­__

Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)

Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового

группа состояния здоровья

20­­__

Дата

Подпись врача – терапевта участкового (врача общей практики)



Вариант паспорта здоровья для Свердловской области

Приложение № 1.2

к приказу министра здравоохранения Свердловской

области и руководителя Управления по

№ 360-П/№ 01-01-01-01/127 от 11 апреля 2012 года 

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

________________________________________

(наименование медицинской организации)

________________________________________

________________________________________

(адрес)

Медицинская документация

Форма № 004-П/У

Код ОГРН

ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА  № _____________

«___»______________20___г.

(дата оформления)

*1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ______________________________ Отчество _____________________________

*2. Пол: М Ж *3. Дата рождения _____________________________

(число, месяц, год)

*4. Паспорт: серия _______ номер ______________дата выдачи___________________

(число, месяц, год)

кем выдан _______________________________________________________________

*5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)_________________________ _________________________________________________________________________

________________________________________________ телефон ________________

*6. Номер страхового

полиса ОМС

*7. Место работы:

*7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД_______________________________

*7.2. Полное наименование организации _____________________________________

*7.3. Форма собственности организации _____________________________________

*7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.) __________________________________________________________________________

*8. Профессия (должность) (в настоящее время) _________________________________ ___________________________________________________________________________

*9. Условия труда (в настоящее время)

Наименование производственного фактора, профессии (работы) с указанием кода**

Стаж работы с фактором

*10. Наименование медицинской организации, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения:

10.1. Наименование__________________________________________________________

10.2. Фактический адрес местонахождения______________________________________

__________________________________________________________________________

11. Результаты предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):

№№

п/п

Осмотры

(обследования)

Дата выполнения

Заключение по результатам осмотра (годен, не годен, заключение не дано)

12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра: не имеет/имеет медицинские противопоказания к работе в профессиях (работах)/заключение не дано (соответствующее подчеркнуть)

13. Группа здоровья: (I группа, II группа, III группа, IV группа, V группа)

(соответствующее подчеркнуть)

14. Рекомендации по результатам ПМО (направление в специализированное или профпатологическое медицинское учреждение; использование СИЗ, или др.):

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель

врачебной комиссии ____________________________ (__________)

(ФИО, должность) (Подпись)

М.П.

*пункты 1-10 настоящего паспорта заполняет работодатель

**Перечислить вредные и/или опасные производственные факторы и работы (профессии) в соответствии с Приложением №1 и №2 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 г. №302н 



Назад в раздел

- Вы можете задать вопрос или написать свои комментарии по этому документу:
Страницы: 1 2 3 4 5 След.
Оксана Беляцкая
Добрый день, подскажите пожалуйста, кто должен заполнять паспорт здоровья? Заранее спасибо.
Имя Цитировать
Модератор
медицинская организация проводящая медосмотр
Имя Цитировать
Светлана
Здравствуйте! А что делать в дальнейшем с этим паспортом? он нужен для следующего мед.осмотра?
Имя Цитировать
nbt
Цитата
Светлана пишет:
он нужен для следующего мед.осмотра?

Да, но не только. Это вообще подразумевается как документ, содержащий всю инфо о состоянии здоровья. С ним на прием и в поликлинику, и в прочие МУ.
Имя Цитировать
Юрий Якушев
Добрый день!!Обязательна ли справка от врача -психиатра об отсутствии учетности для работника,проживающего в другом районе?
Имя Цитировать
Guest
По дополнительной диспансеризации также выдается Паспорт здоровья утвержденной формы 025/у. Размещенная у Вас форма паспорта по периодическим осмотрам другая, не совпадает с утвержденной формой. В итоге у одного гражданина может быть не одна, а 2, иногда 3 формы Паспорта здоровья, что не очень удобно и лишние документы.
Имя Цитировать
Богдана
добрый день, какая учетная форма паспорта здоровья при поступлении на работу в медицинское учреждение
Имя Цитировать
Модератор
паспорт здоровья - составлен специалистами сайта dogma.su на основании пункта 10.2 Приказа 302н. Официальная форма с учетным номером есть в Свердловской области и возможно, в некоторых других областях.
Имя Цитировать
Nic
Guest.

Цитата
Guest пишет:
По дополнительной диспансеризации также выдается Паспорт здоровья утвержденной формы 025/у. Размещенная у Вас форма паспорта по периодическим осмотрам другая, не совпадает с утвержденной формой. В итоге у одного гражданина может быть не одна, а 2, иногда 3 формы Паспорта здоровья, что не очень удобно и лишние документы.
Приказ Минздравсоцразвития № 302н.
п. 10.1. медицинская карта амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255) (зарегистрировано Минюстом России 14.12.2004 г. N 6188) (далее - медицинская карта), в которой отражаются заключения врачей-специалистов, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра.
Медицинская карта хранится в установленном порядке в медицинской организации.
Форма 025/у - не паспорт, а медицинская карта. И откуда ещё взялась 3-я форма? Никаких разных форм Паспорта по идее нет.
Имя Цитировать
Светлана
Добрый день! столкнулись с таким вопросом. Медицинская организация заставляет оформлять паспорт здроворья с 1 по 10 графу работадателя. Насколько я понимаю, это не законные действия мед учреждения. Пытались уйти в другое мед.учреждение. Оказалось, что в Екатеринбурге, все так работают, при этом на вопрос о законности этих действий ссылаются на методические рекомендации роспотреднадзора Свердловской области. Стоит ли бороться с местным произволом, на Ваш взгляд? И как?
Имя Цитировать
Страницы: 1 2 3 4 5 След.
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений
Загрузить файл



Последнее на форуме  
29.08.14 8:04
Хронометражные наблюдения
Просмотров: 18
27.08.14 17:06
А у Вас есть
Просмотров: 46
Ответов: 1

Услуги по ОТ: